Dysautonomi Sverige

Ortostatisk –  kroppens reaktion vid upprätt
eller stående position
Hypotoni/hypotension – lågt blodtryck

Ortostatisk hypotension är ett tillstånd där kroppen har svårt att anpassa blodtrycket när man står upp.

Normalt hjälper det autonoma nervsystemet till att snabbt öka pulsen och dra ihop blodkärlen för att justera cirkulationen mot gravitationen, så att tillräckligt med blod och syre når hjärnan vid uppresning till stående.

Hos personer med ortostatisk hypotension (OH) fungerar denna automatiska reglering inte som den ska. Blodtrycket anpassas inte tillräckligt effektivt vid lägesförändring eller i upprätt position, vilket kan leda till olika symtom. Detta kallas för ortostatisk intolerans.

Det mest typiska kännetecknet för OH är ett blodtrycksfall vid uppresning och stående, men tillståndet kan också ge andra symtom såsom yrsel, ostadighetskänsla, trötthet, illamående och i vissa fall svimning. Symtombilden kan variera från person till person och mellan olika situationer.

Blodtrycket kan också sjunka efter måltider, i kvalmig miljö, vid hög temperatur eller om man står länge utan att röra på kroppen. Detta beror på att hjärtat och blodkärlen inte reagerar tillräckligt snabbt när blodet förflyttas i kroppen vid uppresning.

En del förväxlar ortostatisk hypotension med allmänt lågt eller ostadigt blodtryck (hypotensiv tendens), men det är inte riktigt samma sak.
OH innebär att blodtrycket sjunker vid uppresning eller i stående, oavsett vilket viloblodtryck man har. Lågt blodtryck (hypotensiv tendens) innebär att blodtrycket är mer konstant lågt, oberoende av kroppsställning.
Generellt räknas ett blodtryck under cirka 90/60 mmHg som lågt, men vad som är normalt varierar mellan individer. Eftersom blodtrycksregleringen styrs av det autonoma nervsystemet kan ortostatisk hypotension vara en del av dysautonomi och förekomma tillsammans med andra former av ortostatisk intolerans som Posturalt ortostatiskt takykardisyndrom (POTS) eller Vasovagal synkope (VVS). 
En patient kan ha initialt problem med hög puls i stående och ungefär samma blodtryck som i liggande, men kan senare utveckla tendens till blodtrycksfall trots pulsökning vilket då kallas för ortostatisk hypotension.

Generellt är tendensen till ortostatisk hypotension starkt knuten till stigande ålder, ju äldre man blir desto mer sannolikt det är att man kan drabbas av ortostatisk hypotension, speciellt när man får behandling mot hypertoni (högt blodtryck) eller drabbas av diabetes, njursvikt, hjärtsvikt eller neurologiska sjukdomar som Parkinson.

Vanliga symtom vid ortostatisk hypotension:

Känslighet för värme
yrsel, dåsighet eller ostadighetskänsla
svimningskänsla /svimning
orkeslöshet/ utmattning
synstörningar som dimsyn eller tunnelseende
hjärndimma och koncentrationssvårigheter
illamående
huvudvärk
bröstsmärta
hjärtklappning
nackvärk (“klädhängarsmärta”)
andfåddhet
kallsvettning

OH är vanligare hos äldre personer, men kan drabba människor i alla åldrar. Eftersom symtom som yrsel, hjärtklappning, bröstsmärta, andfåddhet och kallsvettning även kan orsakas av andra sjukdomar är det viktigt att göra en noggrann medicinsk bedömning. Utredningen syftar både till att fastställa om symtomen beror på OH och till att utesluta andra tillstånd, exempelvis hjärt-kärlsjukdom eller hjärtrytmrubbningar.

Hur påverkar ortostatisk hypotension vardagen?

Ortostatisk hypotension kan påverka vardagen på olika sätt och i varierande grad. Hur besvärlig OH upplevs beror inte bara på hur lågt blodtrycket sjunker, utan också på hur snabbt blodtrycket faller. Många personer har därför lindriga eller ospecifika symtom, vilket gör att tillståndet ibland förblir oupptäckt under lång tid.

För andra kan symtomen vara mer uttalade och påverka förmågan att stå, gå eller utföra vardagliga aktiviteter.
Besvären är ofta tydligare på morgonen, särskilt efter uppvaknande, då blodvolymen kan vara lägre efter nattens vätskeförluster. Detta kan göra morgonrutiner som att stiga upp, duscha eller klä på sig extra ansträngande.

Symtomen förvärras ofta i situationer som ökar risken för blodansamling i benen eller vätskebrist, till exempel vid:

värme eller feber
alkoholkonsumtion
långvarigt stillastående
efter fysisk ansträngning
i samband med toalettbesök eller urinering
efter stora måltider
(när blodet förflyttar sig till tarmarna)

Många med OH är även känsliga för blodtrycksfall efter måltid (postprandiell hypotension). Detta är vanligare efter större måltider eller kolhydratrik mat och kan leda till ökad trötthet, yrsel eller behov av att vila efter att man ätit.

Hos vissa förekommer även högt blodtryck i liggande (så kallad supine hypertension) och stora variationer i blodtrycket mellan liggande och stående. Detta kan bidra till nattlig ökad urinproduktion, vilket i sin tur kan leda till vätskeförlust under natten och förvärra blodtrycksfallen på morgonen. Sammantaget kan dessa variationer i blodtrycksregleringen påverka livskvaliteten, öka risken för fall och skapa en osäkerhet i vardagen, där många behöver anpassa tempo, aktiviteter och miljö för att undvika symtom. OH kan begränsa vardagliga aktiviteter som att stå i kö, laga mat eller gå längre sträckor.

Personer med uttalad ortostatisk hypotension kan behöva planera sina aktiviteter noggrant och ibland använda hjälpmedel för att minska risken för yrsel och fall.

Är du nyfiken på hur ortostatisk hypotension utreds i praktiken?
På vår sida om utredning och tester vid dysautonomi och ortostatisk intolerans beskriver vi bland annat ortostatiskt prov, tippbrädetest (TILT-test) och andra vanliga undersökningar.

Vad händer i kroppen vid ortostatisk hypotension?

När en frisk person reser sig upp samlas en del av blodet tillfälligt i benen och buken på grund av gravitationen. Kroppen reagerar då snabbt genom att dra ihop blodkärlen och justera hjärtats arbete, så att blodtrycket hålls tillräckligt högt och blodflödet till hjärnan bibehålls.
Vid ortostatisk hypotension fungerar denna reglering inte tillräckligt effektivt. Blodkärlen drar inte ihop sig som de ska och blodtrycket sjunker när man reser sig eller står upp.
Följden blir att hjärnan under en kortare eller längre stund får för lite blod och syre, vilket kan ge symtom som yrsel, dimsyn, trötthet, illamående eller svimning.

Eftersom blod ofta ansamlas i benen och buken kan kompressionsplagg hjälpa vissa personer genom att förbättra det venösa återflödet och minska blodpooling.
Läs mer på vår sida: kompression vid ortostatisk intolerans

Blodtrycksfallen kan också uppträda i andra situationer där cirkulationen utmanas, till exempel efter måltider, vid hög värme, i kvalmig miljö eller om man står stilla under längre tid utan att röra på kroppen.

Vasovagal reflex, nära svimning och svimning vid ortostatisk hypotension.

Vid ortostatisk hypotoni sjunker blodtrycket när man reser sig upp eller står stilla. Hos vissa personer kan detta leda till att kroppens reglering av blodtryck och puls tillfälligt inte fungerar som den ska.
I vissa situationer kan blodtrycksfallen och den ökade belastningen på nervsystemet utlösa en vasovagal reflex. Det är en reflexstyrd reaktion där kroppen plötsligt sänker pulsen och vidgar blodkärlen, vilket gör att blodtrycket faller ytterligare.

En förkänning till svimning

Många upplever först presynkope, vilket innebär att man är nära att svimma men inte förlorar medvetandet. Vanliga symtom vid presynkope kan vara:

yrsel eller ostadighetskänsla
illamående
kallsvettning
värmekänsla eller blekhet
suddig syn eller “svartnande” synfält
plötslig kraftlöshet eller matthet

Presynkope kan kännas mycket obehagligt men går ofta över om man sätter sig eller lägger sig ner i tid.

Synkope:  svimning

Om blodtrycket och blodflödet till hjärnan sjunker tillräckligt mycket kan det leda till synkope, det vill säga svimning. Svimningen är oftast kortvarig och går över av sig själv när kroppen hamnar i liggande läge och blodflödet till hjärnan återställs.

I samband med svimning kan vissa personer få:

• kortvariga ryckningar eller krampliknande rörelser
• spänd kropp eller ofrivilliga rörelser

Dessa reaktioner kan likna epileptiska anfall men beror på tillfällig syrebrist i hjärnan och är inte epilepsi.

Återhämtning

Efter en svimning eller nära svimning känner sig många trötta, skakiga eller omtöcknade en stund. Återhämtningen sker oftast gradvis när blodtrycket stabiliseras.

Viktigt att veta:

• alla med ortostatisk hypotension svimmar inte
• att tidigt sätta sig eller lägga sig ner kan ofta förhindra svimning

För personer med återkommande besvär är det viktigt att tillsammans med vården se över utlösande faktorer, behandling och strategier för att minska risken för blodtrycksfall och svimning.

Olika former av ortostatisk hypotension

Ortostatisk hypotension kan delas in i icke-neurogen ortostatisk hypotension och neurogen ortostatisk hypotension (nOH), beroende på bakomliggande orsak.

Icke-neurogen ortostatisk hypotension

Icke-neurogen OH är den vanligaste formen av ortostatisk hypotension. Den uppstår när blodtrycksregleringen påverkas av faktorer som inte primärt beror på en skada eller svikt i det autonoma nervsystemet.

Vanliga orsaker kan vara:

• låg blodvolym (hypovolemi), till exempel vid vätskebrist
• nedsatt pumpförmåga i hjärtat
• ökad blodansamling i benen (venös pooling)
• läkemedel som påverkar blodtryck eller cirkulation
• sjukdomar som påverkar naturliga reflexer i kärlen eller blodvolymen: diabetes, hjärtsvikt, njursjukdomar, autoimmuna sjukdomar och avancerad ålder

I många fall kan icke-neurogen OH förbättras eller helt behandlas om den bakomliggande orsaken identifieras och kan åtgärdas, till exempel genom justering av läkemedel eller förbättrad vätskebalans. I vissa situationer, såsom vid hjärtsvikt, är orsaken inte alltid fullt möjlig att korrigera.

Neurogen ortostatisk hypotension (nOH)

Neurogen ortostatisk hypotension uppstår till följd av en svikt i det autonoma nervsystemets förmåga att dra ihop blodkärlen vid uppresning. Detta beror på nedsatt signalering med noradrenalin, som normalt behövs för att upprätthålla blodtrycket i stående.

nOH ses oftare hos äldre personer och förekommer vid vissa neurologiska och neurodegenerativa sjukdomar, såsom:

• Parkinsons sjukdom
• Lewykroppsdemens (LBD)
• Multipel systematrofi (MSA)
• Ren autonom svikt (pure autonomic failure, PAF)

Vid nOH ses ofta ett uttalat och ihållande blodtrycksfall vid uppresning, samtidigt som pulsen inte alltid ökar tillräckligt för att kompensera. Symtomen är ofta mer uttalade än vid icke-neurogen OH.

Personer med nOH kan även:

• få blodtrycksfall efter måltider
• ha högt blodtryck i liggande (så kallad rygglägehypertoni)

Hos ungefär hälften av personer med nOH förekommer förhöjt blodtryck i liggande, vilket i vissa fall kan leda till nattlig urinproduktion. Detta kan i sin tur förvärra ortostatiska symtom på morgonen genom minskad vätskevolym. De stora svängningarna i blodtryck mellan liggande och stående kan påverka livskvaliteten avsevärt och öka risken för svimning, fall och fallskador.

Tidsmässiga former av ortostatisk hypotension

Både neurogen och icke-neurogen ortostatisk hypotension kan delas in efter när blodtrycksfallen uppstår vid uppresning:

• Initial övergående ortostatisk hypotension
  Blodtrycket faller mycket snabbt, inom cirka 15 sekunder efter att man ställt sig upp. Efter 30 sekunder återställs blodtryck till det normala.
• Klassisk ortostatisk hypotension
  Blodtrycksfall som uppstår inom 3 minuter i stående.
• Fördröjd ortostatisk hypotension
  Blodtrycket sjunker först efter mer än 3 minuter i stående, ibland betydligt senare. Denna form kan vara svår att upptäcka vid korta mätningar och kan hos vissa vara ett tidigt eller mildare uttryck för ortostatisk hypotension.

Fördröjd ortostatisk hypotoni

Hos vissa personer uppstår blodtrycksfall inte direkt vid uppresning, utan först efter flera minuters stående. Detta kallas för fördröjd ortostatisk hypotension.

Vid fördröjd OH kan blodtrycket vara relativt stabilt under de första minuterna i stående, men sjunker gradvis ju längre tiden går. Symtomen kommer därför ofta smygande och kan tillta vid stillastående, till exempel när man står i kö, lagar mat eller duschar.

Symtomen liknar dem vid klassisk ortostatisk hypotension och kan inkludera yrsel, svaghetskänsla, dimsyn, illamående, kallsvett och ibland svimning. Många upplever ett tydligt behov av att sätta sig ner eller lägga sig innan symtomen blir alltför uttalade.

Fördröjd ortostatisk hypotoni upptäcks inte alltid vid korta blodtrycksmätningar, eftersom blodtrycket ofta sjunker först efter mer än tre minuter i stående.

Denna form betraktas som en del av ortostatisk intolerans och kan hos vissa vara ett tidigt eller mildare uttryck för ortostatisk hypotension.

Varför får man ortostatisk hypotension?

Orsaker kan vara:

• Mediciner som sänker blodtrycket (t.ex. vissa blodtrycksmediciner, diuretika).
• Störningar i nervsystemets blodtrycksreglering.
• Vätskebrist eller blodförlust.
• Endokrina sjukdomar som påverkar hormonbalansen.
• Åldrande av blodkärl och hjärta.

Hos vissa personer är orsaken multifaktoriell och OH kan förekomma tillsammans med andra typer av dysautonomi.

Ortostatisk hypotension kan ge liknande symtom som POTS (posturalt ortostatiskt takykardisyndrom), men tillstånden skiljer sig åt genom hur puls och blodtryck förändras när man står upp.

Viktigt att veta om ortostatisk hypotension

(fördjupning för vård och intresserade)

Ortostatisk hypotension (OH) är en väldefinierad och internationellt erkänd cirkulationsstörning med objektiva diagnoskriterier och ska betraktas som ett fysiologiskt fenomen, inte som ett uttryck för ångest, stress eller bristande coping.
Diagnosen baseras på ett blodtrycksfall ≥20 mmHg systoliskt och/eller ≥10 mmHg diastoliskt inom 3 minuter efter uppresning eller vid head-up tilt.
Det är dock viktigt att uppmärksamma att vissa patienter uppvisar fördröjd ortostatisk hypotension, där blodtrycksfallet inträffar efter 3 minuter men inom cirka 10–20 minuter, vilket kan missas vid för kort observationstid. Långsam eller utebliven kompensatorisk hjärtfrekvensökning talar för neurogen genes, men OH kan även vara sekundär till hypovolemi, läkemedel, endokrin påverkan eller systemisk sjukdom.

Ortostatisk hypotension är associerad med ökad risk för fall, synkope, kognitiv påverkan och mortalitet, särskilt hos äldre, men förekommer även hos yngre patienter, inklusive vid autonom dysfunktion. Neurogen ortostatisk hypotension (nOH) är en manifestation av autonom svikt och ses bland annat vid neurodegenerativa sjukdomar, perifer autonom neuropati och vissa autoimmuna tillstånd. Tillståndet kan också överlappa med andra former av ortostatisk intolerans, inklusive POTS, vilket kräver noggrann fenotypning snarare än förenklad kategorisering.

Symtombilden kan vara bred och inkludera yrsel, dimsyn, nacksmärta (“coat-hanger pain”), trötthet, kognitiv nedsättning och generell svaghet, ibland utan uttalad synkope. Frånvaro av dramatisk svimning utesluter inte kliniskt relevant OH. Normalt sittande eller liggande blodtryck utesluter inte heller diagnosen, och samtidig supin hypertension förekommer särskilt vid neurogen form.

Vid klinisk utredning bör strukturerad ortostatisk provtagning med adekvat tidslängd genomföras. Enstaka ståmätningar utan kontinuerlig eller upprepad registrering riskerar att missa diagnosen. Differentialdiagnostiskt bör man beakta läkemedelseffekter, dehydrering, anemi, binjureinsufficiens samt hjärtrytmrubbningar. Bedömningen bör inkludera genomgång av läkemedelslista, vätskestatus och eventuell autonom samsjuklighet.

Sammanfattningsvis är ortostatisk hypotension ett objektivt mätbart och potentiellt allvarligt tillstånd som kräver strukturerad diagnostik och medvetenhet om dess olika fenotyper. Feltolkning som primärt psykogent tillstånd riskerar att fördröja korrekt handläggning och adekvat behandling.

Se även vår sida om Internationella medicinska organisationer och publikationer som tillhandahåller riktlinjer och forskning om dysautonomi.

I Karolinska Institutets populärvetenskapliga podcast Medicinvetarna, interjuvas adj. Professor Artur Fedorowski, vid Karolinska Institutet om riskerna med lågt blodtryck och hur det kan behandlas samt vad svimningar beror på. 

Källor och fördjupning

Juraschek SP, Cortez MM, Flack JM, Ghazi L, Kenny RA, Rahman M, Spikes T, Shibao CA, Biaggioni I; American Heart Association Council on Hypertension. Orthostatic Hypotension in Adults With Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38205630/

A.Fedorowski, M.J Reed, C.P Rice, R. Sutton, J G.v. Dijk, ESC Scientific Document Group, ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope, European Heart Journal, 2018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy037

Olsson.A, Olsson,M, Fedorowski.A, Hagell P, Wictorin K. The Orthostatic Hypotension Questionnaire in Swedish tested in patients with parkinsonism. Brain Behav. 2020;00:e01746. https://doi. org/10.1002/brb3.1746